Organes -Greffe hépatique

En 2018, l’activité cumulée de greffe hépatique est de 28 813 dont 512 greffes réalisées à partir de donneurs vivants depuis 1998. Le nombre estimé de malades porteurs d’un greffon fonctionnel au 31 décembre 2018 est de 14 386 (dont 263 dans des équipes médicales n’ayant plus d’autorisation de greffe)

Les définitions des méthodes se trouvent dans la partie "Greffe d'organes : données générales et méthodes"

Liste d’attente

En 2018, 3 306 candidats ont été en attente d’une greffe hépatique. Le taux de croissance est de 2% en 1 an et de 8% en 4 ans avec une croissance globale de 70% en 10 ans.
La même tendance est observée pour le nombre de prévalents en attente un jour donné (au 01/01/ de chaque année) avec 1530 malades en attente au 01/01/2019, soit une hausse de 7,5% en 1 an, de 17,9% en 4 ans et leur nombre a plus que doublé en 10 ans.
Parmi ces receveurs, la part des malades en contre-indication (CIT) a progressé de 22 à 52% en 10 ans. Au final, le nombre de malades en attente et pas en CIT est en moyenne de 700 malades au 01/01 de ces 4 dernières années et ne progresse plus. Parmi les malades en CIT au 01/01/2018, 62% le sont depuis plus d’un an (65% des inscrits pour CHC, 67% si retransplantation). A cette date, les principaux motifs de mises en contre-indication sont « Autre » et « Bilan pré-greffe en cours » pour 31 et 23% des CIT, suivi des motifs « Tumeur inactive » (12%) et « Amélioration » (10%).
Le nombre de nouveaux inscrits n’a pas progressé en 2018 avec 1883 incidents contre 1900 l’année précédente. Au total, la hausse est de 3,3% en 5 ans et 37,2% en 10 ans.

Au cours de ces 10 dernières années, les caractéristiques des nouveaux inscrits sont :

• Plus âgés avec un âge moyen passé de 49,7 à 53,2 ans en 10 ans et une progression constante des inscriptions pour les receveurs de 66 ans et plus. Leur nombre a été multiplié par 4 entre 2008 et 2018 et dépasse 200 inscrits en 2018 (14% des nouveaux inscrits). Le nombre de nouveaux inscrits âgés de 30 à 55 ans ne progresse plus depuis 2009, à l’inverse de ceux âgés de 56 à 65 ans dont le nombre a augmenté de 45% en 10 ans représentant désormais la classe d’âge majoritaire (40,5%).
• Une inversion de la répartition des maladies hépatiques initiales avec le carcinome hépatocellulaire (CHC), devenu la première indication depuis 2014, et qui atteint 32 % des inscrits en 2018. Il est suivi par la cirrhose alcoolique pour 24% des inscrits, en recul de 10% en 5 ans, la retransplantation élective pour 5,4% des inscrits puis par l’indication hépatite fulminante pour 4,8% des inscrits avec une progression de 65 à 91 cas en 1 an (+ 40%). Deux maladies ont été ajoutées au thésaurus : la stéato-hépatite non alcoolique (NASH) et l’hépatite alcoolique aigue avec respectivement 31 et 20 nouveaux inscrits en 2018.
• Une répartition des composantes de greffe pour les receveurs adultes marquée par
  - La progression de la composante CHC, plus marquée depuis 2014 (38% en 2018 contre moins de 35% des inscrits avant 2014)
  - La baisse de la composante cirrhose (47% en 2018, contre plus de 50% des inscrits avant 2014)
• Une modification de la répartition des classes de MELD parmi les malades inscrits dans la composante cirrhose avec :
  - Une hausse de 52% en 3 ans pour les inscrits MELD < 15, désormais les plus nombreux (22,4%),
  - Une baisse de 11,6% en 3 ans des inscrits MELD ≥ 35 (17,9%)
  - Sans changement pour les classes de MELD [15-20[, [20-25[, [25-30[ et [30-35[ représentant  respectivement  17,7%, 17,1%, 13% et 11,9% des nouveaux inscrits en composante Cirrhose en 2018.
• Une majorité de primo-inscrits avec 8 % d’inscription pour retransplantation depuis 5 ans.
• Une majorité d’homme (70-74%) et de receveurs de groupe sanguin A (43%) et 0 (41%).
   

L’évolution de la pénurie peut être mesurée par 4 indicateurs :

• le nombre de receveurs en attente au 1er janvier de l’année pour un greffon (1,1 receveur début 2018 pour un greffon hépatique utilisable) ;
• le nombre de nouveaux inscrits pour un greffon (1,4 inscrits en 2018 pour un greffon utilisable)
• le nombre total de candidats pour un greffon (2,5 candidats en 2018 pour un greffon utilisable dans l’année)
• le nombre receveurs en attente au 1er Janvier de l’année pour un greffon hors malade en CIT (0,5 receveur début 2018 pour un greffon hépatique utilisable hors malade en CIT)

Cinétique d’accès à la greffe

Lorsque la cinétique d’accès à la greffe est estimée sur l’ensemble de la cohorte des malades inscrits et actifs sur la liste (cf. définition de l’inscription active dans le paragraphe « méthodes ») pour la première fois en 2015 (N=1563), à l’exclusion des retransplantations et greffes à partir de donneurs vivants, 36 mois après l’inscription, 74,9% des malades étaient greffés, 9,7% étaient sortis de liste pour décès, 6,5% et 5,6% étaient sortis de liste respectivement pour et hors aggravation de la maladie initiale, et enfin 3,3% étaient toujours en attente (dont 71  %  en CIT).

Le taux d’incidence cumulée de greffe avec prise en compte du risque concurrent de décès en attente ou de sorties pour aggravation pour la période 2016-2017 est de :

• 60 % à 1 an et 71 % à 2 ans à partir de la date d’inscription sur liste;
• 66 % à 1 an et 73 % à 2 ans à partir de la date d’inscription active.

Le taux d’incidence cumulée de greffe à partir de la date d’inscription active varie significativement en fonction:

• De la période avec des taux d’incidence qui ont baissé successivement entre les périodes [2003-2006], [2007-2009] et [2010-2012] et qui se maintiennent depuis autour 62-66% à 1 an et 71-73% à 2 ans, en contexte de hausse très significative du nombre de candidats à la greffe, non compensée, par celle plus modeste, de l’activité de greffe (p<0,01, Figure F1b).
• De la composante de score avec une incidence cumulée de greffe pour la période 2016-2017 plus basse pour les inscrits pour CHC (58% à 1 an), qui rejoint le taux des inscrits pour Cirrhose seulement après 2 ans d’attente (respectivement 69 et 73%). Ce taux est plus élevé pour les malades des composantes Retransplantation et Autre, respectivement de 81 et 82% à 2 ans (p<0,01, Figure F2).
• De la valeur du MELD pour les malades relevant de la composante Cirrhose, en toute logique puisque c’est cette valeur qui est prise en compte pour le calcul du Score Foie. Le taux élevé observé pour les malades MELD <15 s’explique par le recours plus fréquent à une Composante experts, le MELD ne reflétant pas toujours la gravité et l’urgence à être greffé (p<0,01, Figure F3).
• De l’octroi d’une priorité nationale Super Urgence (SU) ou d’une Composante experts avec une taux d’incidence à 85% atteint dès 6 mis pour les malades relevant d’une SU, et un taux d’incidence à 2 ans plus favorable pour les malades avec composante experts (88%) par rapport aux patients ne bénéficiant d’aucune priorité (68%) pour la période 2012-2017 (p<0,01, Figure F4).
• De l’âge à l’inscription avec deux priorités nationales pédiatriques s’appliquant sur les donneurs de moins de 18 ans et de 18 à 30 ans, permettant un très bon accès à la greffe des enfants inscrits et actifs sur liste (p<0,01, Tableau F8b).
• Du groupe sanguin avec un accès à la greffe plus difficile pour les receveurs de groupe B et O (73% et 70% à 2 ans) comparé aux receveurs de groupe A et AB (75% et 82%), pour la période 2013-2017 (p< 0,01, Tableau F8b).
• De l’équipe de greffe variant à 2 ans de 61% pour Nice et Clermont Ferrand à 81% pour l’équipe de Rennes parmi les équipes de greffe hépatique adulte entre 2013-2017. Ce taux est influencé entre autres par les politiques d’inscription (Répartition des composantes de Score et recours aux Composante experts, centre de référence pour les SU …).

Sortie de liste pour décès ou aggravation

Le taux d’incidence cumulée de sortie de liste pour décès ou aggravation avec prise en compte du risque concurrent de greffe pour la période 2016-2017 est de :

• 14 % à 1 an et 16 % à 2 ans à partir de la date d’inscription sur liste;
• 17 % à 1 an et 20 % à 2 ans à partir de la date d’inscription active.

Le taux d’incidence cumulée de sortie de liste pour décès ou aggravation à partir de la date d’inscription active varie significativement en fonction:

• De la période avec une hausse progressive de [2003-2006] jusqu’en [2013-2015] et une tendance à l’amélioration, toutefois non significative, pour la période la plus récente [2016-2017] (p=0,02, Figure F1b).
• De la composante de score avec une incidence cumulée pour la période 2016-2017 élevée pour les malades inscrits pour CHC (24% en 2 ans), qui s’explique en partie par des receveurs en moyenne plus âgé (60 ans versus   51 ans pour la composante Cirrhose
• De la valeur du MELD pour les malades relevant de la composante Cirrhose avec un taux de décès ou sortie de liste paradoxalement plus élevé pour les receveurs ayant un MELD intermédiaire [20-25] pour la période 2016-2017 (p=0,002, Figure F3).
• De l’octroi d’une priorité nationale Super Urgence (SU) ou d’une Composante experts pour la période 2012-2017 (p<0,01, Figure F4).
• De l’équipe de greffe.

Le taux d’incidence de décès rapporté pour 1000 patients/ année permet de prendre en compte la hausse importante du nombre de candidats pendant la période étudiée et une plus longue exposition au risque de sortie de liste du fait de l’allongement de la durée d’attente. Ce taux baisse régulièrement depuis 2007, date de la mise en place du Score National Foie et sans discontinuer depuis 2012, date de la suppression de la priorité locale, pour atteindre son taux le plus bas en 2018 soit 127,8 (Tableau F10). La tendance est comparable mais moins marquée pour l’incidence combinée décès et sortie de liste pour aggravation, le taux de sortie de liste pour aggravation restant élevé en particulier pour les malades avec CHC.

Commentaire : la durée médiane d’attente n’a pas de véritable intérêt concernant d’autres indications que Carcinome hépatocellulaire puisque le MELD intervient de manière prépondérante par rapport à la durée d’attente dans ces autres catégories.

En 2018, parmi les 1 752 donneurs décédés de mort encéphalique prélevés d’au moins un organe :

•  1 281 (73%) ont été prélevés d’au moins un foie.
•  1 236 (71%) ont été prélevés d’un foie qui a ensuite été greffé.

La part des donneurs prélevés d'un foie parmi les donneurs prélevés d'au moins un organe a baissé de 77-79% à 73 % entre les années 2014-2016 et 2018 (Tableau F12).
Au total, 1 323 greffons hépatiques ont été prélevés en 2018 (dont 1 prélevé à l’étranger) et 95 % ont été greffés.

Devenir des greffons prélevés non greffés en France :

•  45 greffons hépatiques entiers et 3 hémi-greffons droits n’ont pas été greffés
•  15 greffons hépatiques entiers et 4 hémi-greffons gauches ont été greffés à l’étranger dans le cadre de la priorité SU partagée avec les Suisses ou après refus du greffon par toutes les équipes.

L’activité de partage hépatique a concerné 38 donneurs en 2018, dont 8 donneurs pédiatriques. Le partage hépatique concerne en moyenne 18% des donneurs de moins de 18 ans et 3% des donneurs adultes. Depuis 2013, les greffes issues d’un partage hépatique se maintiennent entre 75 et 93 greffes / an malgré une priorité nationale pédiatrique depuis 2006 pour le foie gauche encourageant le partage chez tous donneurs âgés de 18 à 30 ans.

En 10 ans, l’âge moyen des donneurs a augmenté de 49,5 ans à 57,2 ans pour ces deux dernières années. La part des donneurs âgés de 65 ans et plus a progressé de 22% à 36% (+ 28 greffons / an en moyenne) et cette progression explique à elle seule la hausse de l’activité de prélèvement.

Si l’on se rapporte à l’ensemble des donneurs décédés prélevés d’un foie qui a été greffé en 2018 :

• Aucun donneur de la catégorie II de Maastricht (interruption du programme en 2016 pour la greffe hépatique).
• 48 (3,7%) étaient des donneurs de la catégorie III de Maastricht (programme ouvert en 2015).
• 1 236 (96,3%) étaient des sujets en état de mort encéphalique.

Les donneurs décédés après arrêt circulatoire de la catégorie III de Maastricht font l’objet d’un protocole national avec entre autres un âge maximal de 65 ans pour le donneur, ce qui explique une proportion de donneurs plus jeunes, comparés aux sujets en EME. Parmi les 26 centres autorisés, 2 n’ont pas demandé l’autorisation pour le prélèvement hépatique.

La Super Urgence (SU) est une priorité nationale, obtenue après avis d’un expert. La proposition est faite en isogroupe ou groupe compatible, et exceptionnellement en groupe incompatible.
Si plusieurs malades sont dans cette catégorie, ils sont présentés avec l’ordre de classement suivant, selon l’ancienneté d’inscription dans cette catégorie prioritaire :

• Receveurs isogroupe ou de groupe compatible
• Receveurs de groupe incompatible
• Cette inscription peut être prolongée par l’équipe en charge du malade au maximum 2 fois, sauf pour les enfants qui bénéficient d’une priorité accordée pour une durée illimitée.

Les demandes de super-urgence en 2018 :

• Sont en hausse significative de 17% en 2 ans, avec 187 demandes et 168 malades dont la demande a été acceptée. Cela représente une demande de SU tous les 2 jours.
• En lien avec une augmentation des demandes pour hépatite fulminante de 12% en 2 ans, le nombre de SU pour non fonction primaire est lui relativement stable.
• Une baisse des demandes pédiatriques de 40% en 2 ans
• Une hausse de 147% en 2 ans des demandes pour les receveurs âgés de 45 à 65 ans et qui a été multipliée par 5 pour les malades de plus de 65 ans.
• Avec un taux de refus stable : 6 - 7 %
• 52% concernent des femmes versus 27,5% des candidats en attente en 2018.
• Ont abouti à 132 greffes soit 10 % des greffes hépatiques en 2018 dont 30 % réalisées avec dérogation de groupe sanguin (recours à des greffons O) contre 28% en 2015.
• Sont déterminées par un taux d’IC de greffe élevé, qui atteint 83% dès 3 mois d’attente et 85% dès 6 mois pour la période [2012-2017].
• Se compliquent d’un taux d’IC de décès ou de sortie de liste de 13% atteint avant le 3ième mois pour la même période.

Les composantes experts (XPF) concernent des patients dont la gravité clinique est insuffisamment prise en compte par le score, en attribuant 650 ou 800 points supplémentaires à un patient :

• Soit immédiatement, si l’expert pose un seuil d’attente de 0 mois,
• Soit progressivement sur 3 mois, 6 mois ou 9 mois, selon la gravité estimée du patient et sa fenêtre de «transplantabilité »,
• Soit progressivement sur 12 mois dans certains cas pédiatriques (grands enfants, greffe multiple).
• En conformité avec les recommandations des sociétés savantes ACHBT et AFEF.

Les demandes de Composantes experts en 2018 :

• Un nombre record de plus de 504 demandes soit une hausse de 9,6% en 1 an et de 58% en 4 ans.
• Au bénéfice de 429 malades soit une hausse de 3,9% en 1 an et de 62,5 % en 4 ans.
• Sont principalement au titre de « l’ascite réfractaire » (28%), « autre » (principalement des retransplantations), « l’encéphalopathie chronique », « l’angiocholite récidivante » (45% sur 1er greffon) et « la polykystose hépatique ».
• Avec un taux de refus de 14% contre 10% en 2017
• Pour des receveurs :
  - Plus âgés que l’ensemble des candidats avec 1/3 âgés de 56 à 65 ans et 18% âgés de plus de 65 ans.
  - Inscrits principalement pour cirrhose alcoolique, retransplantation élective et polykystose hépato-rénale.
  - Plus souvent en attente d’une retransplantation (14% versus 6,6% des candidats)
  - Plus souvent des femmes (36%) versus 27,5% des candidats en attente en 2018.
  - Dont le MELD médian à l’inscription est de 9 et au maximum de 11.
•     Parmi les malades qui bénéficiaient d’une composante Experts au cours de l’année 2018, quelle que soit l’année d’obtention, 331 ont été greffés soit 25 % des greffes hépatiques en 2018.

Pour la période 2012-2017, les patients bénéficiant d’une composante Experts se distinguent par :  

• Un taux d’IC de greffe élevé, qui atteint 81% à 1 an à partir de la date d’inscription active sur la liste, et s’avère plus élevé pour les composantes à 800 points
• Un taux d’IC de décès ou de sortie de liste faible, de l’ordre de 6% à 1 an pour la période 2012-2017 à partir de l’inscription en liste active. Ce taux s’avère plus haut pour les composantes à 650 points.

Au total, 35% des greffes hépatiques sont réalisées via les modalités SU et composante experts en 2018.

Le tableau F15 présente les demandes de priorités selon l’année de demande de 2012 à 2018. Le tableau F16 décrit les caractéristiques des malades dont les demandes de priorité ont été acceptées en 2018 tandis que le tableau F17 présente le devenir de ces malades selon l’année de la demande de la priorité (date de point 31/12/2018). Les chiffres totaux sont différents de ceux présentés dans le Tableau F18 (tous les malades en attente), qui présente le devenir des malades selon l’année de sortie de liste, que la priorité soit encore active ou non au moment de la sortie de liste. En effet, le devenir en liste d’attente des malades faisant une demande de priorité peut survenir alors que la priorité acceptée n’est plus active et l’année de demande (calendaire) ne correspond pas forcément à l’année de sortie.

En 2018, 1 325 greffes hépatiques ont été réalisées en France (19,6 pmh) soit une baisse de 4% (- 49 greffes) par rapport à l’année précédente. Cette diminution est surtout liée à la baisse du taux de prélèvement des sujets en état de mort encéphalique (- 53 donneurs prélevés), dans une moindre mesure à celle de la greffe à partir de donneurs vivants (- 4 greffes), non compensée par l’absence de progression du prélèvement sur donneurs de la catégorie III de Maastricht (+ 1 greffe).

Ces greffes ont été réalisées par 21 équipes dont 4 ayant une activité pédiatrique exclusive. La moitié des greffes hépatiques sont réalisées par 5 équipes adultes (entre 101 à 167 greffes chacune) et 4 équipes adultes réalisent moins de 35 greffes / an dont l’équipe Créteil Henri Mondor qui a fermé en cours d’année avec une activité reprise par l’équipe de Villejuif Paul Brousse (APHP).

Activité de greffes hépatiques à partir de donneurs décédés :

Au total, 1305 greffes hépatiques ont été réalisées à partir de greffons issus de donneurs décédés :

• Dont 1257 greffes issues d’un donneur SME

                    o    1182 foies entiers
                    o    38 hémi greffons droits attribués à 37 receveurs adultes et 1 à receveur pédiatrique
                    o    37 hémi greffons gauches attribués à 37 receveurs pédiatriques

• Dont 48 greffes de foies entiers issus de donneur DDAC MIII
• Dont aucune greffe issue de donneur DDAC MI-II, l’activité étant interrompue depuis 2017

Les équipes adultes les plus investies dans le développement du partage hépatique sont les 3 équipes franciliennes Villejuif Paul Brousse (APHP), Clichy Beaujon (APHP) et Paris Pitié-Salpêtrière (APHP) représentant à elles seules 71% des greffes d’hémi-greffons droits en 2018.

Les receveurs de greffons prélevés sur des donneurs DDAC MIII font l’objet de critères de sélection avec entre autres un âge maximal de 65 ans, une valeur du MELD < 25 et un score αFP ≤ 2 pour les malades avec CHC, ce qui explique une proportion élevée de malades inscrits pour CHC (66,7%) comparés aux sujets en EME, et son corollaire à savoir des receveurs plus âgés (64,6% de receveurs âgés de 56 à 65 ans), mais n’explique pas les différences observées en terme de sexe ratio (moins de femmes) et de groupe sanguin (plus de donneurs de groupe A).

La durée moyenne d’ischémie froide décroit régulièrement ces 6 dernières années passant de 7,72 à 7,04 heures.

Les modalités d’attribution des greffons se répartissent principalement en :

• 9,9 % via la priorité Super Urgence ;
• 3,2 % via la priorité nationale pédiatrique ;
• 0,6 % priorités greffes multiples (un des organes est un organe thoracique) ;
• 70,5% via le Score National foie, incluant 25 % de greffes hépatiques via la Composante experts ;
• 9,2% via une attribution équipe « hors Tour », après refus de 5 équipes consécutives pour motif « mauvais greffon » ;
• 3,7 % via l’attribution locale (donneur pédiatrique et DDAC MIII).

    
Après une hausse de 43% entre 2012 et 2015, le nombre de greffes hépatiques combinées s’est stabilisé autour de 76 greffes depuis 4 ans. La combinaison principale concerne les greffes foie-rein représentant désormais 86% des greffes combinées avec une progression de 49 % en 5 ans.

Activité de greffes hépatiques à partir de donneurs vivants :
Depuis plusieurs années, la greffe hépatique à partir de donneurs vivants apparentés se concentre sur les équipes de greffe hépatique pédiatrique et concernent principalement le prélèvement du foie gauche :

• 14 greffes réalisées en 2018 contre 18 en 2017 (baisse de 22% en 1 an)
• 12 receveurs de moins de 18 ans (86%)
• 13 foies gauches (93%)
• 78,6% des donneurs sont des ascendants directs (père, mère).

L’activité de greffe à partir de donneurs vivants domino reste marginale avec 5 à 9 greffes / an.

La comparaison de la survie des receveurs après greffe hépatique, estimée par la méthode de Kaplan-Meier varie selon :

• La période de greffe avec une amélioration des résultats avec le temps, la survie à 1 an passant de 84,9% puis 86,9% pour la cohorte des patients greffés respectivement entre [2007-2010] et [2011-2013] à 88% pour la dernière période [2014-2017] (p<0,001, Figure F7). Cette amélioration survient dans un contexte de vieillissement des donneurs et des receveurs, mais aussi de déploiement à l’échelon national du traitement de l’hépatite virale C et de la récidive sur le greffon.
• La maladie hépatique initiale avec des courbes qui se croisent dans le temps, la défaillance hépatique aigue ayant le taux de survie le plus bas à 1 mois (86,6%) et 1 an (78,6%) du fait des échecs précoces, alors que l’indication Tumeur hépatique a le taux de survie le plus bas à 5 ans (70,9%) pour des receveurs en moyenne plus âgés et exposés au risque de récidive de la tumeur sur le greffon (p<0,001, période 2007-2017, Figure F8).
• L’âge du receveur avec une survie du receveur moins bonne pour les sujets de plus de 65 ans (p<0,001, période 2007-2017, Figure F9).
• L’âge du donneur avec une survie qui diminue avec l’âge du donneur passant à 5 ans de 76,3% pour les donneurs âgés de 18 à 60 ans à 69,8% pour les donneurs de plus de 70 ans (p<0,001, période 2007-2017, Figure F10).
• Le rang de la greffe et le délai entre la retransplantation et la greffe précédente avec une survie à 5 ans de seulement 45% en cas de retransplantation réalisées dans les 8 jours à 3 mois suivant de la greffe précédente (p<0,001, période 2007-2017, Figure F12)
• Le type de donneurs décédés et le type de greffons avec :
  - Des résultats à court terme (1 mois, 1 an) excellents en cas de donneurs DDAC MIII qui peuvent s’expliquer par l’absence de receveurs de plus de 65 ans et ayant un MELD élevé.
  - Des résultats à long terme meilleurs en cas de donneurs vivants hors domino (p<0,001, période 2007-2017, Figure F13).

La survie du receveur après greffe hépatique est telle que la durée médiane de survie (durée à partir de laquelle 50% des malades sont encore vivants) n'est pas observée pour la période 2007-2017.

Le pourcentage de malades, pour lesquels le suivi n’est pas renseigné depuis plus de 2 ans ou est manquant concerne 5,5% des dossiers en 2018 et celui pour lesquels le suivi n’est pas renseigné depuis plus d’un an et moins de deux ans est de 17,2%. Ce pourcentage est cependant extrêmement variable d’une équipe à l’autre.

Le tracé des courbes de survie et les résultats des tableaux de données ne sont pas présentés s’il n’y a pas au moins 15% des effectifs de départ, ceci pour garantir une certaine stabilité des résultats sur le long terme. Néanmoins, la garantie des résultats est liée à l’exhaustivité des suivis saisis dans Cristal

Malgré l’amélioration de l’exhaustivité des données de suivi des malades greffés hépatiques, il n’est pas possible d’obtenir le nombre de malades porteurs d’un greffon fonctionnel par simple interrogation de Cristal. Ainsi, l’estimation de ce nombre a été effectuée en deux étapes basées sur l’ancienneté des données de suivi du malade.
Dans un premier temps, nous avons dénombré les porteurs d’un greffon fonctionnel dans Cristal (malades déclarés vivants sans arrêt de fonction du greffon) dont les dernières nouvelles dataient de moins de 18 mois (suivi annuel obligatoire dans Cristal). Pour les malades qui n’avaient pas fait l’objet d’une déclaration de décès ou d’arrêt de fonction du greffon et dont le suivi datait de plus de 18 mois, le nombre de porteurs d’un greffon fonctionnel a été estimé en leur appliquant les taux de survie du greffon estimés sur la population globale.

Le nombre total de porteurs d’un greffon fonctionnel correspond à la somme de ces deux valeurs. Le chiffre ainsi estimé est encadré par deux bornes :

• la borne inférieure correspond à l’hypothèse la plus pessimiste, selon laquelle les malades non suivis sont considérés comme en arrêt fonctionnel de greffon ou décédés. Cela signifie que seuls les greffés qui n’avaient pas fait l’objet d’une déclaration de décès ou d’arrêt de fonction du greffon au 31 décembre de l’année et dont les données de suivi dataient de moins de 18 mois étaient porteurs d’un greffon fonctionnel à cette date,
• la borne supérieure correspond à l’hypothèse la plus optimiste, selon laquelle les malades non suivis sont considérés comme porteurs d’un greffon fonctionnel.

En d’autres termes, tous les greffés qui n’avaient pas fait l’objet d’une déclaration de décès ou d’arrêt de fonction du greffon au 31 décembre de l’année, quelle que soit l’ancienneté des données de suivi, étaient vivants et porteurs d’un greffon fonctionnel à cette date.

Le nombre de malades porteurs d’un greffon fonctionnel est un indicateur important de la charge de travail des équipes médico-chirurgicales de greffe qui doivent assumer le suivi d’une cohorte chaque année grandissante de malades sous traitement immunosuppresseur. Le nombre de porteurs d'un greffon fonctionnel estimé au 31 décembre 2018 varie, d'une équipe de suivi à l'autre, de 0 à 1772 malades. Le nombre estimé de malades porteurs d’un greffon fonctionnel en France est de 14 386 au 31 décembre 2018 (dont 263 porteurs estimés étaient suivis par des équipes n’ayant plus d’autorisation de greffe en 2018).

Le contexte global de la greffe hépatique est celui :

• D’une activité d’inscription sur liste qui se stabilise depuis 2 ans autour de 28 inscrits par million d’habitants
• D’un vieillissement de la liste d’attente en lien avec la hausse des inscriptions pour CHC (+ 62% en 11 ans)
• Du recours fréquent depuis 2016 à la mise en contrindication provisoire avec :
  • 52% des malades en attente un jour donné en contrindication provisoire
  • 60 à 70 % de ces CIT sont de longue durée (> 1 an)
  • 12% des nouveaux inscrits de la période 2017-2018 sont en contrindication depuis la date de leur inscription, c’est-à-dire sans avoir été éligibles à la greffe durant cette période.
  • Un nombre moyen de 700 malades en attente au 01/01 de l’année et pas en CIT, nombre qui ne progresse plus depuis 5 ans.
• D’une baisse de la mortalité et du risque de sortie de liste en attente sauf pour les receveurs les plus âgés (68 ans et plus) qui présentent un taux de décès ou retrait de liste pour aggravation élevé (32-35%) comparé aux receveurs plus jeunes, à pathologie hépatique égale.
• D’une hausse des demandes de Super Urgence pour défaillance hépatique aigue, qui doit faire l’objet d’une attention spécifique.
• D’une hausse considérable des demandes et des greffes via la composante experts (+ 58% pour les demandes et + 55% des greffes entre 2014 et 2018) pour des receveurs en moyenne significativement plus âgés que ceux ne bénéficiant d’aucune priorité. En raison d’un détournement de la composante Expert « Autre » pour les malades avec ascite réfractaire et encéphalopathie chronique, cette composante a été supprimée et les demandes « Autres » sont examinées au cas par cas.
• D’une baisse du nombre de greffes hépatiques (-3,6 %) en lien avec la baisse du recensement des SME en 2018 sans hausse du nombre de greffes DDACM3, ni de l’activité de partage hépatique
• D’excellents résultats des greffes hépatiques, avec une amélioration dans le temps, y compris des greffes issues de donneurs DDAC M3.