Tissus -Activité de prélèvement, préparation conservation et distribution de tissus humains

Prélèvement

L’activité de prélèvement de tissus concerne, en 2018, 44 502 donneurs dont 5870 sont des donneurs décédés ;1108 d’entre eux sont également donneurs d’organes.
Le nombre de donneurs décédés se maintient tandis que le nombre de donneurs vivants ne cesse d’augmenter.

Cornée

Le prélèvement se maintient à un haut niveau (11145 cornées ; Tableau T3) ;
Les banques affichent une conformité des cornées prélevées et validées de plus de 50% ; 
Les exportations (n=158; Tableau T8) et péremption (n=167 ; Tableau T19) continuent de traduire la saisonnalité de la greffe de cornée, pourtant 2018 est marquée par une situation de pénurie de cornée dont les acteurs ont relayé les alertes auprès de l’Agence de la biomédecine et qui s’est traduit en chiffres par la reprise bien qu’infime des importations qui avaient cessé depuis 2008 (n=24 ; 0,4% des tissus distribués ; Tableaux T8 et T23).

Peau 

Pour la première année, l’augmentation des prélèvements de peau n’est pas suivie par l’augmentation des distributions (Tableau T10 ; Figure T5).

Tissus cardiovasculaire

La demande se maintient

Tissus ostéo-ligamentaires

Le prélèvement ne décolle pas, le recours à l’importation diminue pour les os mais reste prépondérant pour les tissus mous (tendons, ménisques)

Tissus issus de donneurs vivants

L’impressionnante progression d’activité des banques de tissus privées pour les os autologues, les têtes fémorales et les veines.

Nouveaux tissus

A noter le développement de vaisseaux ombilicaux pour la reconstruction nerveuse, membrane amniotique lyophilisée, anneau de gelée de Wharton issue de paroi de cordon pour réparation de la surface cornéenne pour l’exportation ou demande d’essai clinique en cours. 

L’analyse des données d’activité s’interprète sur la base de tendance d’évolution.
L’agence de la biomédecine analyse le bilan d’activité annuel des banques de tissus, les données relatives aux donneurs décédés issues de la base de données CRISTAL, ainsi que les données concernant les greffes de cornées provenant de GLAC.
Le champ de cette activité est vaste. Les tissus comprennent cornées, peau, artères, valves cardiaques, os (entiers ou spongieux), tendons, ménisques, volets crâniens, membranes amniotiques. Les disciplines médicales concernées par la greffe de tissus sont aussi variées que peuvent l’être l’ophtalmologie, la chirurgie vasculaire, la chirurgie cardiaque, la chirurgie des grands brûlés, ou la chirurgie orthopédique maxillo-faciale et arthroscopique. 
Il est donc indispensable de distinguer l’analyse et le message pour chaque type de tissu.
 
 

L’activité de prélèvement de tissus sur donneurs décédé concerne, en 2018, 193 établissements de santé autorisés, 6 ont réalisé des prélèvements de tissus uniquement dans le cadre des dons d’organes, 49 les ont réalisés uniquement sur donneurs de tissus seuls dits CAT et 139 les ont réalisés dans les deux cadres.

On ne recense pas le nombre d’établissements réalisant le recueil de tissus en tant que résidus opératoire chez les donneurs vivants, aucune autorisation spécifique en dehors de celle délivrée pour l’intervention chirurgicale ou obstétricale n’est exigée. On les estime à plus de 300.

Au global, l’activité de prélèvement de tissus concerne, en 2018, 44 502 donneurs.
Le nombre de donneurs décédés stagne tandis que le nombre de donneurs vivants ne cesse d’augmenter.

Les donneurs décédés à l’origine de prélèvements de tissus recueillis représentent 13% (n=5870) des donneurs de tissus. 
Les donneurs d’organes représentent 19% de ces donneurs (DOT). Ils restent stables en nombre (n=1108 en 2018 pour une moyenne de 1120 ces 4 dernières années) et en part des tissus prélevés (Tableau T1).
Les donneurs CAT (cœur arrêté tissus) sont les donneurs de tissus seuls (DTS ; n=4762), ils sont à l’origine de 84% des cornées prélevées, 34% de la peau prélevée, 10% des valves cardiaques prélevées, 7% des os prélevés et 2% des vaisseaux prélevés (Tableau T2)

Les donneurs vivants à l’origine des tissus recueillis en tant que résidus opératoires représentent 87% (n=38632) des donneurs de tissus, 71% sont des donneurs de têtes fémorales, 28% de veines, mais aussi de volets crâniens autologues, de cœurs domino issus de la transplantation cardiaque et de placentas pour préparation de membranes amniotiques (Tableau T4).
 

A l’issue du prélèvement et quelle qu’en soit sa nature, tout tissu destiné à des fins thérapeutiques doit être placé sous la responsabilité d’une banque de tissus.
En 2018, 31 établissements ou organismes sont autorisés par l’ANSM, 28 déclarent une activité de préparation, conservation, cession ou distribution de tissus humains pour greffe à l’Agence de la biomédecine. Neuf d’entre elles déclarent également des activités d’importation et/ou d’exportation. 

Les banques de tissus couvrent l’ensemble territoire national (Figure T2) ; outre-mer seule la Réunion bénéficie des services d’une banque de tissus. Les banques sont rattachées à des centres hospitaliers ou à l’établissement français du sang, elles peuvent également être des structures associatives ou des structures privées (Tableau T5).

Les banques de tissus développent des activités variées en volume et en type de tissus conservés. A ce titre, le tableau T6 reprend les volumes de tissus entrants (E) et greffons sortants (S). 
E (entrée) : Volume des activités de réception provenant d’une coordination à l’issue d’un prélèvement, ou provenant d’une autre banque ou importées par la banque
S (sortie) : Volume des activités de délivrance de tissus distribués à une équipe de greffe, ou cédés à une autre banque française ou exportés par la banque.

Les banques de tissus ont pour rôle de qualifier les tissus pour greffe.
Elles doivent éliminer tout tissu qui ne satisfait pas aux exigences de qualité et de sécurité sanitaire. 
Un tissu non qualifié n’est comptabilisé que pour une seule de toutes ces causes : 
-    contre-indications médicales de sélection clinique; 
-    marqueurs positifs d’infection virologique ou syphilitique du donneur ; 
-    contamination du tissu (bactériologie, mycologie) ; 
-    qualité du tissu insuffisante (erreur de dissection, présence d’anomalie, nombre de cellules endothéliales insuffisant, défaut de transparence, nombre de cellules mortes trop important, mauvaise découpe)  

 

Volume d’activité 2018 (Tableau T7)

L’activité nationale est évaluée (Tableau T7) au travers d’un nombre global de tissus à différents stades :
-    Réceptions : nombre de tissus adressés par les établissements préleveurs français aux banques de tissus directement après le prélèvement, 
-    Distributions : nombre de tissus validés et attribués par la banque à une équipe de greffe pour un patient donné au vu d’une prescription médicale nominative ; dans certains cas un patient peut recevoir au cours d’une même greffe plusieurs greffons distribués, dans quelques cas un tissu distribué peut ne pas être greffé (contamination tardive, patient hors d’état d’être greffé, erreur de manipulation…)
-    Importations : nombre de tissus provenant de l’extérieur de France (CEE ou pays tiers) ; validés ou non et quel que soit le motif d’entrée sur le territoire,
-    Exportations : nombre de produits finis à destination de pays européens ou pays tiers,
-    Tissus validés : nombre de tissus en stock disponibles pour la greffe en attente de distribution,
-    Tissus en quarantaine : nombre de tissus stockés en cours de préparation ou en attente validation finale,
-    Élimination : nombre de tissus périmés ou non greffables en raison de résultats non conformes aux contrôles et examens destinés à évaluer la qualité et la sécurité des tissus.

L’analyse est effectuée sur l’évolution des 5 dernières années par type de tissus (Tableaux T8 à T16). 

L’ensemble des chiffres doit se lire avec précaution ; il s’agit de tableaux de données déclaratives. Certaines données sont issues de sources d’information différentes et des différences peuvent être exprimées.
Les consignes de remplissage sont précises, toute approximation fausse l’interprétation finale des résultats. Certaines erreurs constatées ont pu être corrigées mais elles doivent nous inviter à des conclusions prudentes. L’analyse des tendances est plus pertinente. Dans tous les cas, les chiffres doivent se lire tissu par tissu, et il est important de garder à l’esprit que la qualification de pénurie, d’autosuffisance ou d’excédent d’un tissu s’apprécie différemment à l’échelon local et à l’échelon national. Elle ne doit s’afficher qu’avec prudence et en aucun cas interférer avec les efforts et dispositions particulières mis en place pour répondre à une situation qui serait différente à un autre échelon.
 

5 599 donneurs, 11 133 cornées prélevées, 5 448 validées distribuées (4812 greffes de cornées déclarées dans GLAC), 5 398 receveurs greffés déclarés par les banques (4437 receveurs déclarés dans GLAC).
Les donneurs de cornées constituent 95% des donneurs décédés prélevés de tissus.
84% des donneurs de cornées sont des donneurs CAT. 

190 établissements de santé déclarent une activité de prélèvement de cornée, 130 sur donneur PMO et CAT, 56 sur CAT seulement, 4 sur PMO seulement.
Les cornées prélevées sur PMO ont plus de chance d’être qualifiées pour greffe : 16% des donneurs de cornées sont des donneurs d’organe, au final ces cornées représentent 22% des cornées distribuées pour greffe et 17% des cornées éliminées (Tableau T7).
On remarque l’excellente corrélation entre 11 145 : nombre de cornées prélevées déclarées dans CRISTAL par les coordinations (Tableau T3) et 11 133 : nombre de cornées réceptionnées en banque déclaré par les banques de tissus (Tableau T7).
16 banques de tissus sont autorisées et déclarent une activité cornées (Tableau T5) avec des volumes d’activité allant du simple au quadruple (Tableau T6). 
Le nombre de cornées réceptionnées est constant sur 5 ans mais le nombre de cornées distribuées augmentent : Le taux d’élimination diminue encore et passe à 49%. La principale cause d’élimination est la mauvaise qualité tissulaire correspondant le plus souvent à une densité cellulaire endothéliale insuffisante, qu’il n’est pas possible d’estimer avant prélèvement (Tableaux T18 et T19).167 cornées ont été périmées au cours de l’année. 158 ont été exportées pour être greffées à l’étranger. Le stock de cornées validées, disponible à la greffe au 31/12/2018 est de 177. La cornée peut se conserver 30 jours en moyenne. En France, on greffe 200 à 400 cornées selon les mois La pénurie et les excédents sont saisonniers. Mais pour la première fois depuis plus de dix ans, la situation de pénurie a été telle que 24 cornées ont été importées pour satisfaire aux besoins (Tableau T23, T8).
 

241 donneuses, 2 744 receveurs, activité en légère et constante hausse (Tableau T4, T9, T22).
17 banques de tissus déclarent une activité membranes amniotiques (Tableau T5). Elles ont distribué, en 2018, 3 182 unités au bénéfice de 2 744 receveurs (Tableau T22) en réparation de la surface oculaire.
A l’origine de cette activité, 241 donneuses vivantes de placenta.
 

Hausse spectaculaire des prélèvements : 323 donneurs (+61 donneurs), 64m² de peau mince prélevée, 36m² de peau greffés pour 205 receveurs en France, sans compter les receveurs ayant bénéficié des 3,6m² à l’export, 22m² validés en stock en fin d’année.
Pour la première année la hausse des prélèvements n’est pas suivie par la hausse des distributions.
La peau est prélevée sur donneur décédé (tableau T7), la part des donneurs de tissus seul (DTS) en chambre mortuaire représente 34% des donneurs, ce qui correspond à 111 prélèvements sur donneur décédés après arrêt cardiaque persistant (CAT) (Tableau T2).

60 établissements de santé déclarent une activité de prélèvement de peau, 29 sur donneur PMO et CAT, 7 sur CAT seulement, 24 sur PMO seulement.

9 banques de tissus préparent de la peau pour usage thérapeutique. 3 banques supportent 75% de l’activité (Tableau T6)

Elles réceptionnent 640 496 cm2 de peau à l’issue des prélèvements, 25% n’ont pu être validés pour greffe. La principale cause d’élimination est la contamination bactériologique et fongique (77,9%) (Tableaux T18 et T19). Toutes les précautions prises au moment du prélèvement par rapport à la préparation à l’asepsie du donneur (double badigeon étendu à toute la surface corporelle, pose de champs stériles) peuvent contribuer à faire diminuer ce taux. 

Le stock de peau validée est de 221 116 cm² au 31/12/2018. Les greffes de peau sont réalisées dans 22 centres aigus de traitement de brûlés dont 3 situés dans les DOM. 
 

Stabilisation du nombre de donneurs décédés prélevés de vaisseaux à 385 (-8 par rapport à l’an dernier) qui ont toutefois entraîné une nette diminution du nombre d’artères reçues (919) en banque (-30) tandis que le nombre de distribution (764) augmentent (+52) au bénéfice de 539 receveurs (+23) ayant reçu un ou plusieurs greffons artériels en 2018. 
10 630 donneurs vivants de veines (+1560) au bénéfice de 1455 receveurs (+260) ayant reçu un ou plusieurs greffons veineux cette année.
 

Artères

Les artères proviennent quasi exclusivement de donneurs d’organes (N = 377) et sont prélevées à l’étage thoracique (aorte thoracique), abdominal (carrefour aorto-iliaque) ou à l’étage inférieur (axe fémoro-poplité), 8 prélèvements ont toutefois eu lieu en 2018 sur donneurs décédés après arrêt circulatoire (CAT) en chambre mortuaire. Le taux d’élimination des artères continue de diminuer ce qui est encourageant et passe à 18% (-4,4% par rapport à l’an dernier), les principales causes étant les éliminations pour contaminations (58,5%) et mauvaise qualité tissulaire (19,5%) (Tableaux T18 et T19). 

75 établissements de santé déclarent une activité de prélèvement d’artère, 3 sur donneur PMO et CAT, 1 sur CAT seulement, 71 sur PMO seulement.

10 banques de tissus sont autorisées pour cette activité (Tableau T5).

Le nombre d’artères distribuées pour greffe est de 764 (+52 par rapport à l’an dernier), 50 d’entre elles provenaient de Belgique (+17) (Tableau T11)
Ces 764 artères greffées sont réparties en : 112 aortes thoraciques, 88 carrefours aorto-iliaques, 487 axes ilio-fémoro-poplitée, 77 n’étaient pas détaillées.

On compte au 31 décembre de l’année en France 310 artères (-49) validées en stock dont 121 aortes, 27 carrefours, 112 axes ilio-fémoro-poplité (Tableau T7 et T17).

Veines

Les veines sont quasi-exclusivement des résidus opératoires recueillis au cours de saphenectomie chez des donneurs vivants. Elles sont utilisées pour la revascularisation des membres inférieurs ou en remplacement de prothèses périphériques infectées, et pour pontage artério-veineux chez l’hémodialysé après épuisement de leur propre capital vasculaire. L’activité est en hausse constante, le nombre de greffons veineux préparés à partir des 10 769 veines réceptionnées en banque permet d’en distribuer 2 625.
 
En 2018, l’activité veines est réalisée quasi exclusivement par une seule banque de tissus, les autres ayant comparativement une activité marginale. Ce tissu ne fait l’objet ni d’échanges, ni d’importation, 10 veines ont été exportés.
 

Valves cardiaques

Le nombre de donneurs a augmenté mais le nombre de tissus réceptionnés se stabilisent : En 2018, 333 donneurs (+14) ont été prélevés de cœur pour valves, 249 sont des donneurs décédés (+7 par rapport à l’an dernier), 26 étant des donneurs décédés après arrêt cardiaque persistant (CAT)) ; 84 sont des donneurs vivants de tissus résidus opératoires (+7 par rapport à l’an dernier) recueillis à l’issue de transplantation cardiaque (Tableau T2 et T4). 230 receveurs ont bénéficié d’une greffe de valves en 2018 (Tableau T22).

Le stock de valves cardiaques validées est de 312 au 31/12/2018 mais seulement de 50 valves pulmonaires.  230 (-10) valves cardiaques ont été distribuées pour greffe en 2018, 82% de l’activité de greffe concerne les valves pulmonaires.

78 établissements de santé déclarent une activité de prélèvement d’artère, 1 sur CAT seulement, 77 sur PMO seulement.

Sept banques de tissus réalisent une activité, 2 importent uniquement (Tableau T5). Le taux de valves cardiaques éliminées atteint 68%, la principale cause restant la mauvaise qualité morphologique du tissu (39,6%) (Tableaux T18 et T19). Comme l’an dernier, la présence d’un surstock en valves aortique (n=231) et l’importance des échanges et des importations de valves pulmonaires confirme le besoin exprimé par les professionnels en valves pulmonaires. Les efforts doivent porter sur l’ensemble des donneurs d’organes pour lesquels les cœurs non qualifiés pour la greffe d’organe doivent être envisagés pour un prélèvement en tant que tissus. 

En matière d’importation, 57 des 230 valves distribuées proviennent de Belgique. Il s’agit d’avantage d’un échange transfrontalier. En effet, si aucune valve cardiaque en tant que produit fini n’est exportée, en revanche 67 cœurs (Tableau T7) sont envoyés en Belgique. 
La greffe de valves cardiaques a concerné 230 receveurs et est réalisée dans 13 établissements de santé (Tableau T22).

L’activité ne parvient pas à atteindre un niveau significatif. Si le recours à l’importation diminue pour les os massifs (N=41), il explose pour les tendons (N=227) et pour les ménisques (N=8). La demande est encore loin d’être satisfaite.
95 donneurs ne permettent pas de couvrir les besoins de 231 receveurs d’os massifs. 

Os Massif

La hausse spectaculaire de 2017 ne se confirme pas ; le nombre d’os réceptionnés à l’issue du prélèvement chute de 33% par rapport à l’an dernier, le nombre d’os greffé de 14% mais la chute la plus remarquable est celle du recours aux importations qui semble se confirmer dans le temps et diminue par deux par rapport à l’an dernier et sur les 5 dernières années ; elle traduit une meilleure autonomie de l’activité. Nous verrons en 2019 si elle se maintient malgré la baisse des prélèvements cette année. A noter toutefois en comparant les données 2015 et 2018, pour un nombre de donneurs similaire (resp n=94 et 95) le nombre d’os réceptionnés en banque a progressé (resp. n=176 et 195)

Les os massifs sont prélevés majoritairement sur DOT (88), mais l’activité s’est développée sur donneurs CAT (7). Ces 95 prélèvements (-8) ont été à l’origine de 195 (-95) os massifs reçus en banques de tissus. 

28 établissements de santé déclarent une activité de prélèvement d’os, 2 sur donneur PMO et CAT, 26 sur PMO seulement.

12 banques de tissus réalisent cette activité, 2 autres importent uniquement (Tableau T5).

En stock au 31 décembre 2018, on comptait en France (Tableau T7) 199 os validés : 66 os entiers (10 avec insertion tendineuse ; 56 sans) 86 épiphyses (proximale ou distale, avec ou sans insertion tendineuse), 21 diaphyses, 21 baguettes et 4 articulations complètes.

76 os n’ont pas été qualifiés pour le greffe, 14 éliminés pour sélection médicale non conforme du donneur, et 34 pour contamination bactériologique ou fongique. La vigilance sur les procédures de prélèvement est à mettre en œuvre.

Le nombre d’os massifs distribués pour greffe est de 240 (-40), dont 100 os entiers, 2 articulations, 89 demi-os, 37 baguettes, 11 os intercalaires et un os du pied.(tableau T7)
Parmi les os distribués, 41 (17,1%) proviennent de Belgique. Ces os massifs sont utilisés pour des greffes structurales.

Tendons et ligaments

7 banques déclarent une activité tendons ligaments.
192 (-13) tendons et ligaments ont été distribués pour greffe chez 168 receveurs. 227 tendons ont été importés, 147 restent en stock à la fin de l’année.

Ménisques

5 banques déclarent une activité ménisques, 10 ménisques ont été réceptionnés à l’issue de prélèvements, 30 ont été distribués, parmi lesquels 8 étaient importés (Tableau  T7). 

Os autologues

10 banques déclarent une activité volets crâniens à usage autologue.
L’activité de recueil d’os autologue principalement constituée par la conservation de volet crânien déposé au cours de craniectomie de décompression représente 338 conservations pour 210 réimplantations en 2018 (Tableaux T4 et T22).

Têtes fémorales

Les têtes fémorales (TF) sont quasi-exclusivement des résidus opératoires recueillis sur donneurs vivants. Vingt-et-une banques sont autorisées pour cette activité, et 3 d’entre elles mettent en œuvre un procédé de viro-inactivation. 6,5% des têtes fémorales recueillies sont destinées à la cryoconservation, les autres sont destinées à la viro-inactivation (forme entières ou copeaux, lamelles, bloc ou poudre). 
Toutes sont utilisées pour comblement osseux. Parmi les os viro-inactivés, 45% sont utilisés dans des indications en orthopédie, 55% en chirurgie dentaire, maxillo-faciale et odontologie. Elles représentent le tissu le plus largement distribué mais les volumes utilisés peuvent être très variable d’une unité à l’autre.
Le nombre de greffons osseux spongieux préparés à partir des 27 551 (+1072) têtes fémorales réceptionnées en banque permet de distribuer 65 999 (+9 844) unités de greffons osseux. 
Parmi ces greffons osseux distribués, 1 800 (-13) sont cryopréservés, 11 (-112) irradiés.
47 343 (+ 5 272) patients reçoivent un greffon osseux en 2018. C’est le tissu le plus largement représenté en volume dans cette catégorie.
 

Le rôle des banques de tissus est de répondre aux besoins prévisionnels identifiés par les chirurgiens greffeurs avec qui elles travaillent. Elles sont réglementairement responsables de la définition des besoins et de l’attribution des tissus.

Le rôle des banques est également d’assurer la qualité et la sécurité sanitaire des tissus pour pouvoir les valider conformes pour l’usage thérapeutique.

Au total, 57 582 patients ont reçu une greffe de tissus en 2018, 5810 grâce au don de tissus prélevés sur donneur décédé. Une greffe peut nécessiter la distribution d’un ou plusieurs tissus (Tableau TT21).

On dispose grâce au rapport d’activité des banques et aux données des équipes d’ophtalmologie dans GLAC de deux sources d’informations pour les receveurs de cornées 
Les résultats sont discordants :
-    on observe une différence de 961 entre le nombre de receveurs déclarés dans le rapport annuel des banques (ntotal=5398)  et dans GLAC (ntotal NEFG=4437)
-    on observe une différence de 636 entre le nombre de tissus distribués par les banques (ntotal =5448) et le nombre d’actes de greffe enregistrés dans GLAC (ntotal NATT = 4812)

Les difficultés d’approvisionnement signalées par certains chirurgiens ou les difficultés d’accès à la greffe rapportées par certains patients ne sont pas résolues par les échanges interbanques, dont la mise en œuvre reste restreinte.

L’agence réalisera en 2019 une enquête sur les données de greffe pour les consolider.

Le terme d’activité tissus est générique, il s’applique à un domaine extrêmement vaste, les situations diffèrent d’un tissu à l’autre. Largement soutenue et organisée autour de l’activité cornée qui joue le rôle phare, des actions singulières doivent être entreprises. Envisager le prélèvement cardiaque pour valves dès que la greffe de cœur n’est pas évoquée, développer l’activité d’os massif, améliorer la mise à disposition d’artères, optimiser les protocoles de prélèvements de tissus et informer les donneurs vivants peuvent représenter de véritables leviers.
Gagner en transparence et équité en renforçant le réseau des banques est l’autre enjeu tissu.