Organes -Greffe rénale

Les définitions des méthodes se trouvent dans la partie "Greffe d'organes : données générales et méthodes"

Liste d’attente

En 2018, 19 625 candidats ont été en attente d’une greffe rénale. Pour la 1ère fois, en 10 ans, le taux de croissance n’est que de 4% contre 6 à 9% les années précédents, avec une croissance globale de 82% en 10 ans. La même tendance est observée pour le nombre de prévalents en attente un jour donné (au 01/01/ de chaque année) avec une hausse de 6 à 8% depuis 4 ans, contre 9% entre 2013 et 2015, avec au total un nombre de prévalent qui a doublé en 10 ans pour atteindre 15 190 receveurs au 01/01/2019.

Parmi ces receveurs, la part des malades en contre-indication (CIT) a progressé de 27 à 47% en 10 ans. Au final, la progression annuelle du nombre de malades en attente et pas en CIT n’est plus que de 3% au 01/01/2019, contre 8% au 01/01/2014.  Le principal motif de mises en contre-indication est « bilan pré-greffe en cours » pour 39% des CIT au 01/01/2018, suivi des motifs « traitement médical ou chirurgical » (10%), « événement cardio-vasculaire » (9%) et « raison morphologique » (7%).

Le nombre de nouveaux inscrits a baissé pour la 1ère fois depuis 2010 de 2% en 1 an, avec une progression globale de 35% en 10 ans mais seulement de 10% ces 5 dernières années.
Au cours de ces 10 dernières années, les caractéristiques des patients incidents sont :

•  Un âge moyen passé de 49 à 55 ans avec une progression constante des inscriptions pour les receveurs de 70 ans et plus dont le nombre a été multiplié par 6 entre 2008 et 2018. A l’inverse, le nombre de nouveaux inscrits ne progresse plus depuis 3 ans pour la classe d‘âge [30-55], et diminue de 7% sur la période. Elle reste la classe d’âge prédominante avec 39% des nouveaux inscrits en 2018. Enfin, le nombre de receveurs de 18 à 29 ans diminue chaque année et ne représente plus que 5% des nouveaux inscrits en 2018.
• Une répartition des néphropathies relativement stable ces 6 dernières années, les indications principales de greffe étant « Glomérulonéphrite chronique » pour 19%, « Inconnue ou indéterminée » pour 18% et la « Polykystose rénale » (13%). Toutefois, on relève une hausse plus prononcée pour les indications « Diabète non insulino-dépendant (Type 2) » (+ 44%) et « Néphro-angiosclérose » (+ 36%) sur cette période.
• Une répartition des comorbidités corrélée à la classe d’âge avec la présence d’au moins 1 comorbidité chez 61% des nouveaux inscrits de 66 ans et plus, principalement des comorbidités cardiovasculaires, la présence d’un diabète chez 40% et 33% des inscrits âgés respectivement de 66 à 75 ans et de plus de 75 ans et une intoxication tabagique présente chez près d’un receveur sur deux après 45 ans.
• Une hausse progressive du niveau d’immunisation anti-HLA, en lien principalement avec la plus grande sensibilité de techniques de détection des anticorps anti-HLA, la part des patients non immunisés étant passé de 69% en 2008 à 48-52% pour la période 2014-2018. La nombre des nouveaux inscrits hyperimmunisés (TGI ≥ 85%) a par contre baissé de 14% en 1 an, en lien avec la standardisation à l’échelon national des critères de sélection des spécificités anti-HLA interdites et entrant dans le calcul du taux de greffons incompatibles (TGI) et de l’indicateur de Facilité d’Accès à la Greffe National (FAGN). Ainsi la part des receveurs avec un TGI ≥ 85% est passé de 28% au 01/01/2012 à 24% au 01/01/2019.
• Une hausse significative des inscriptions préemptives dont le taux est passé de 25% en 2008 à 41% des nouveaux inscrits en 2018. Ce taux est plus élevé pour les primo-inscrits comparé à celui des réinscriptions sur liste (42% versus 35% en 2018). 
• Une majorité de primo-inscrits avec 14% d’inscription pour retransplantation en 2018. La part des réinscriptions sur liste est en baisse depuis 2012 du fait d’une progression d’inscription moins importante que celle des primo-inscrits et surtout une baisse de 10 % des réinscriptions depuis 2 ans.
• Une majorité d’homme (62-65%) et de receveurs de groupe sanguin A (40%) et 0 (43%).

Le nombre de sortie de liste pour décès ou aggravation de la maladie est passé de 448 à 695 patients en 5 ans mais ce nombre rapporté au total candidats reste stable (3-4%).

Cinétique de la liste d’attente

Lorsque la cinétique d’accès à la greffe est estimée sur l’ensemble de la cohorte des malades inscrits et actifs sur la liste  (cf. définition de l’inscription active dans le paragraphe « méthodes ») liste pour la première fois en 2015 (N=3253), à l’exclusion des retransplantations et greffes à partir de donneurs vivants, 36 mois après l’inscription, 59,5% des malades étaient greffés, 9% étaient sortis de liste pour décès ou aggravation de la maladie, et enfin 29,7% étaient toujours en attente (dont 34% en CIT).

Le taux d’incidence cumulée de greffe avec prise en compte du risque concurrent de décès en attente ou de sorties pour aggravation pour la période 2016-2017 est de :

• 20% à 1 an et 36 % à 2 ans à partir de la date d’inscription sur liste;
•  30% à 1 an et 46 % à 2 ans à partir de la date d’inscription active.

Le taux d’incidence cumulée de greffe à partir de la date d’inscription active varie significativement en fonction :

• De la période avec un taux significativement plus bas pour la période 2016-2017 (46% à 2 ans) comparé aux périodes 2012-2015 (50%), 2008-2011 (56%) et 2000-2007 (59%) (Figure R1b).
• De l’âge avec un taux d’incidence cumulée des greffes significativement plus haut pour les jeunes adultes [18-20 ans] et [21-29 ans] se majorant respectivement de 49 à 82% et de 56 à 63% à 2 ans entre les périodes [2012-2014] et [2015-2017], en lien avec la mise en place en février 2015 d’un accès optimisé aux greffons issus de donneurs jeunes pour les jeunes receveurs via le score rein national en cas de donneurs bien appariés en HLA classe II. A l’inverse, ce taux baisse régulièrement depuis 2012 pour les enfants principalement du fait des exigences d’appariement HLA et morphologique, et pour les classes d’âge [56-65] et plus de 65 ans, qui détiennent les taux les plus bas, respectivement de 38% et 45% à 2 ans pour la dernière période [2015-2017].
• Du groupe sanguin avec un accès à la greffe plus difficile pour les receveurs de groupe B et O (38% et 36% à 2 ans) comparé aux receveurs de groupe A et AB (60 et 62%), pour la période 2015-2017;
• Du niveau d’immunisation, tout particulièrement pour les receveurs hyperimmunisés (TGI ≥ 85 %) avec un taux d’incidence cumulée des greffes de 35% à 2 ans versus 57% pour les receveurs non immunisés et entre 39 et 45% pour les receveurs immunisés TGI [1-84%] pour la période 2013-2017 (p<0.001).
• De l’équipe de greffe avec un taux d’incidence cumulée des greffes à 2 ans variant de 21% pour La Réunion à 77% pour l’équipe de Caen parmi les équipes de greffe rénale adulte entre 2013-2017. Ce taux est influencé entre autres par les politiques d’inscription (âge des receveurs, retransplantation, niveau d’immunisation, …).

L’incidence cumulée des décès en attente ou sorties pour aggravation avec prise en compte du risque concurrent de greffe est stable depuis 10 ans entre 4 et 5% à 2 ans (figure R1a).

En 2018, parmi les 1 881 donneurs décédés (de mort encéphalique ou après arrêt circulatoire) prélevés d’au moins un organe, 1 740 (93%) ont été prélevés d’au moins un rein. Au total, 3 376 greffons rénaux ont été prélevés dont 90% ont été greffés. Du fait du vieillissement des donneurs prélevés, la part des donneurs prélevés d'un rein greffé parmi les donneurs prélevés d'au moins un organe a baissé de 94% à 86% entre 2000 et 2013 puis elle se stabilise (Tableau R13).

Parmi les donneurs décédés prélevés d’au moins un rein greffé :

• 16 (1%) étaient des donneurs de la catégorie II de Maastricht (programme ouvert en 2006).
• 110 (7%) étaient des donneurs de la catégorie III de Maastricht (programme ouvert en novembre 2014).
• 1 519 (92%) étaient des sujets en état de mort encéphalique.

Les donneurs décédés après arrêt circulatoire des catégories II et III de Maastricht font l’objet d’un protocole national avec entre autres un âge maximal autorisé, ce qui explique une proportion de donneurs plus jeunes, comparés aux donneurs décédés de mort encéphalique, mais n’explique pas les différences observées en terme de sexe ratio (moins de femmes).

En 2018, les donneurs décédés de mort encéphalique de 66 ans et plus représentent 34% des donneurs avec une prédominance de donneurs âgés de 75 ans et plus (17%). Au total, 51% des greffes issues de donneurs décédés de mort encéphalique ont été réalisées à partir de donneurs à critères élargis et 79% des reins de ce type de donneur ont été mis sous machine à perfusion (contre 67% en 2015 et 24% en 2013) correspondant au déploiement du programme national mis en place en 2012. Il existe encore une marge de progression de cette pratique avec un taux de mise sous machine des reins de ce type de donneurs variant de 33 à 98% selon l’équipe de greffe (hors DOM-TOM).

Le score d’attribution des greffons rénaux permet un bon appariement en âge des donneurs et des receveurs. La limitation à moins de 15 ans du différentiel d’âge entre receveur et donneur des attributions prioritaires, lorsque le receveur a plus de 50 ans, évite également l’attribution de greffons de donneurs jeunes à des receveurs âgés.

En 2018, 3 567 greffes rénales ont été réalisées en France (53 pmh) soit une baisse de 6% (- 215 greffes) par rapport à l’année précédente. Cette diminution est surtout liée à la baisse du taux de prélèvement des sujets en état de mort encéphalique (- 154 greffes) et à celle de la greffe à partir de donneurs vivants (-70 greffes), non compensée par une hausse modeste du prélèvement sur donneurs de la catégorie III de Maastricht (+ 35 greffes).
    
En 2018, 46 équipes sur les 47 équipes ont réalisé des greffes rénales dont 11 des 12 équipes ayant une activité pédiatrique exclusive. La moitié des greffes rénales sont réalisées par 11 des 34 équipes adultes (entre 129 à 190 greffes chacune) et 3 équipes adultes réalisent moins de 51 greffes en 2018.

Alors que 41% des receveurs ont été inscrits en 2018 de manière préemptive (35 à 42% selon le rang de la greffe), seulement 10-12% des receveurs greffés à partir d’un donneur en état de mort encéphalique n’ont pas débuté la dialyse le jour de la greffe ces 4 dernières années, ce chiffre étant un peu plus élevé en cas de donneur décédé après arrêt circulatoire (13-14% en 2018).

La durée moyenne d’ischémie froide décroit régulièrement ces 10 dernières années passant de 15,9 à 13,9 h pour les greffes réalisées à l’échelon local et de 18 à 15,9 h pour l’ensemble des greffes rénales réalisées à partir d’un donneur en état de mort encéphalique. En cas de donneurs décédés après arrêt circulatoire Maastricht II et III, ce délai moyen est plus court et respectivement de 13 et de 10 heures entre 2015 et 2018.

En 2018, parmi les 2 782 greffes rénales réalisées à partir de greffons issus de donneurs décédés en mort encéphalique, 48% ont été attribués à l’échelon local, <1% à l’échelon régional, 29% à l’échelon national et 589 greffons (21%) ont fait l’objet d’une attribution prioritaire, à l’échelon national dans 85% des cas.  Les modalités d’attribution via les priorités nationales ou régionales se répartissent principalement en :

• 58% pour la priorité nationale hyperimmunisée pour tous receveurs ayant un TGI≥ 85%, dont les 2/3 dans le cadre du programme HAP
• 23% pour la priorité greffe combinée, principalement pour les greffes foie-rein (43%) et pancréas-rein (44%). Le nombre de greffe foie-rein a progressé de 72 % entre 2013 et 2015 et se maintient autour de 68 greffes / an depuis 4 ans.
• 11,5% pour la priorité pédiatrique nationale ou régionale.
• 8 greffes via la priorité Super Urgence

Pour les receveurs hyperimmunisés (TGI≥ 85%), depuis la mise en place d’une plus grande exigence dans la qualité d’appariement HLA et en âge entre donneurs et receveurs, d’un délai de 18 mois d’attente pour bénéficier de la priorité HAP et d’une standardisation des critères de sélection des spécificités HLA à interdire et entrant dans le calcul du TGI, la part des greffes réalisées dans le cadre de la priorité nationale hyperimmunisé  a baissé et représente 12% des greffes rénales issues de donneurs décédés de mort encéphalique pour la période [2016-2018], contre 14% pour la période [2010-2012].
    
Depuis le 3 février 2015, le score d’attribution des greffons rénaux prend mieux en compte la qualité de l’appariement en âge et en nombre d’incompatibilités HLA, en particulier pour les jeunes receveurs grâce à une mutualisation plus large des greffons à l’échelon national:

• 82% des greffons prélevés sur les donneurs décédés de mort encéphalique âgés de 30 à 55 ans ont été attribués à des receveurs de moins de 56 ans et 98% de ceux prélevés sur les donneurs âgés de 18 à 29 ans ont été attribués à des receveurs de moins de 30 ans, enfants compris. Parmi les donneurs âgés de 75 ans et plus, 29% des greffons prélevés ont été attribués à des receveurs âgés de 30 à 69 ans (Tableau R14).
• 31-32% des receveurs de moins de 45 ans ne présentent pas plus de 3 incompatibilités HLA A.B.DR. DQ contre 25% des receveurs âgés de plus de 65 ans. Pour la classe II, seuls 19% des receveurs de 18-45 ans et 10,5% des receveurs âgés de 46 à 65 ans présentent plus de 3 incompatibilités HLA DR-DQ. Ce taux reste élevé à 24% pour les enfants.

Dans le cadre du programme bigreffe, 66 reins ont été greffés chez 33 receveurs, soit une activité faible et stable dans les dernières années, alors que le nombre de donneurs âgés augmente.

La répartition du type de néphropathie primitive parmi les malades greffés ne s’est pas modifiée dans les cinq dernières années. Les glomérulonéphrites demeurent en tête et représentent près d’un quart des patients, suivis par la polykystose rénale, les néphropathies interstitielles et les néphroangioscléroses. Dix-sept pour cent sont de nature inconnue ou indéterminée. L’appréciation de la part du diabète de type 2 est difficile avec une sous-estimation car celui-ci est pris en compte également comme comorbidité.

Depuis 2012, un programme national de mise sous machine à perfusion est développé pour les reins de donneurs à critères élargis définis comme les donneurs âgés de plus de 60 ans ou de 50 à 59 ans avec au moins deux des facteurs de risque suivants : 

• cause de décès vasculaire,
• antécédent d’hypertension artérielle,
• créatininémie supérieure à 130 µmol/l.

Un forfait spécifique est attribué pour le prélèvement et la greffe lorsque les deux reins du donneur sont perfusés. Tous les reins prélevés sur des donneurs décédés après arrêt circulatoire non contrôlé sont perfusés.
Ce programme vise à diminuer la part des non fonctions primaires et retard de fonction et devrait permettre une amélioration de la survie à long terme de ces greffons.
 
 

L’année 2018 est marquée par un recul de l’activité (-11%) avec un total de 541 greffes rénales à partir de donneurs vivants (8,0 pmh), représentant 15% du total des greffes rénales réalisées dans l’année contre 16% les 2 années précédentes.
Ces 541 greffes ont été réalisées par 40 des 47 équipes de greffes autorisées :

•  6 d’entre elles réalisent la moitié de l’activité (soit 28 à 56 greffes chacune en 2018).
•  6 équipes sur les 34 équipes de greffes rénales adultes ont atteint ou dépassé l’objectif de 20% de greffes avec donneur vivant fixé pour 2016 par le deuxième plan Greffe avec un maximum de 30%.

La baisse du nombre de donneurs :

•  Est observée pour toutes les classes d’âge (âge moyen des donneurs 51 ans depuis 3 ans)
•  Ne concerne pas la greffe rénale pédiatrique avec un recours aux donneurs vivants qui se maintient à 17-20% depuis quatre ans ;
•  Est plus marquée pour les conjoints ou vie commune depuis plus de 2 ans et pour les ascendants. Pour la période 2016-2018, la répartition des liens entre donneur et receveur se compose en majorité de la fratrie (30%), des conjoints (29%) et des parents (22%) ;
• Est observée malgré un recours quasi exclusif à la cœlioscopie : 97% en 2018 contre 80% en 2011 avec un prélèvement préférentiellement du rein gauche (94%) ;
• N’a pas pu être compensée par le programme de don croisé puisqu’aucune greffe n’a été réalisée en 2018 malgré la présence de 90 paires enregistrées dans le programme.

Les receveurs bénéficiant d’un don de rein du vivant sont :

• Plus âgés avec un âge moyen passé de 40 à 48 ans en 10 ans, plus de la moitié des receveurs étant âgés de 30 à 55 ans et 41 étant âgés de 70 ans et plus (8%) en 2018 ;
• Moins immunisés avec 8% de receveurs hyperimmunisés et 54,5% de patients non immunisés en 2018, en lien entre autre avec la fréquence moindre de receveurs en attente d’une retransplantation (10% en cas de donneurs vivants contre 15% en cas de greffes rénales issues de donneur décédé en mort encéphalique) ;
• Plus souvent greffés de manière préemptive (37%) contre 10% des greffes rénales issues de donneurs décédés en mort encéphalique ;
• Plus souvent greffés en ABO incompatibles à savoir 15% des greffes issues de donneurs vivants en 2018 contre 5% en 2013, avec toutefois un recul de 19% en un an pour l’année 2018.

Le suivi des donneurs est obligatoire depuis la loi de bioéthique de 2004 et 4 974 donneurs ont été enregistrés dans le registre des donneurs vivants depuis 2004.
Les données du registre donneurs vivants pour les années 2004 à 2015 permettent d’identifier :

• Une fréquence des complications péri-opératoires ou évènements déclarés chez les donneurs vivants de rein entre 2004 et 2015 variant de 28% en 2006 à 42% en 2013 ;
• Que les douleurs post opératoires sont la 1ère cause de complication (67%) suivi des infections (22%) puis des complications réno-vasculaires (10%) ;
• Que le taux de douleurs post-opératoires après le prélèvement est de 24% sur l’ensemble de la période (à interpréter avec prudence en présence d’un taux de 35% de données manquantes.
• Que le débit de filtration glomérulaire estimé selon la méthode MDRD (sans la pondération selon l’origine ethnique) fluctue assez peu au cours des années suivant le don, passant en moyenne de 90 ml/mn en préopératoire à 60-67 ml/mn les années suivantes.

Prélèvement à partir de donneur vivant

Greffe rénale à partir de donneur vivant

Suivis des donneurs vivants post don

Sur l’ensemble de la période 2014-2017, le taux de non fonction primaire, le taux de reprise retardée de fonction et le débit de filtration glomérulaire estimé à 1 an varient selon le type de donneurs.

Le taux de non fonction primaire (% hors données manquantes) est de:

•  3,7% en cas de donneurs vivants dont 10% en cas de receveurs pédiatriques.
• 3,4 % en cas de donneurs décédés de mort encéphalique à critères standards et 6,4% si le donneur est à critères élargis.
•  10,1% en cas de donneurs de la catégorie II de Maastricht, en lien avec le délai d’ischémie chaude qui reste élevé de plus de 140 minutes en moyenne.
• 2,8% en cas de donneurs de la catégorie III de Maastricht.

Le taux de reprise retardée de fonction (% hors données manquantes) est de:

• 8,3% en cas de donneurs vivants.
• 26,9 % en cas de donneurs décédés de mort encéphalique à critères standards.
• 32% en cas de donneurs décédés de mort encéphalique à critères élargis avec un impact significatif du recours à la perfusion sur machine hypothermique, ce taux passant de 39,7% à 27,3% en cas de perfusion
• 71,1% en cas de donneurs de la catégorie II de Maastricht, en lien avec le délai d’ischémie chaude qui reste élevé de plus de 140 minutes en moyenne.
• 18% en cas de donneurs de la catégorie III de Maastricht.

Le taux de non fonction primaire et de reprise retardée est étonnamment bas pour les greffes issues de donneurs de la catégorie III de Maastricht en regard des données de la littérature internationale et résulte d’un protocole national avec un recours systématique à la circulation régionale normothermique, la perfusion sur machine, une ischémie froide courte et une induction déplétante.

Le débit de filtration glomérulaire estimé à 1 an (formule MDRD sans prise en compte de l’ethnie) :

• Dépasse 60 ml/mn pour plus de 40% des receveurs de greffons de donneurs décédés de mort encéphalique standards, Maastricht III et donneurs vivants, et plus de 30% des receveurs de greffons Maastricht II
•  Dépasse 45 ml/mn pour plus de 75% des receveurs de greffons de donneurs décédés de mort encéphalique standards et de donneurs vivants et 68% des receveurs de greffons Maastricht II et III.
• Est inférieur à 45 ml/mn pour 62% des receveurs de greffons de donneurs décédés de mort encéphalique à critères élargis

La comparaison de la survie des greffons après greffe rénale, estimée par la méthode de Kaplan-Meier varie significativement avec :

•  La période de greffe avec une amélioration des résultats après 1996 avec une survie à 1 an de l’ordre de 91-92% mais un croisement des courbes de survie à 5 ans avec une baisse modeste mais significative de la survie à 5 ans passant de 80,1% à 77,9% entre les périodes [2006-2008] et [2012-2014], en lien probablement avec le vieillissement des receveurs et des donneurs (p<0,001).
•  L’âge du donneur avec une survie des greffons à 1 et 5 ans, sans et avec censure des décès, qui diminue pour chaque tranche d’âge après 60 ans (p<0,001).
• L’âge du receveur avec une survie des greffons à 1 et 5 ans qui diminue pour chaque tranche d’âge après 60 ans (p<0,001). Cette différence diminue mais persiste après censure des décès (p<0,001).
•  Le type de donneurs, les meilleurs résultats étant obtenus à partir d’un donneur vivant avec une survie à 1 et 5 ans de 96,3 et 88,7%, que le donneur soit apparenté ou non. Les survies à partir de donneurs décédés de mort encéphalique standards et de la catégorie III de Maastricht sont comparables (94% à 1 an) et supérieures à celles observées pour les donneurs décédés de mort encéphalique à critères élargis et ceux de la catégorie II de Maastricht (87-88% à 1 an).
• Le rang de la greffe avec une moins bonne survie pour les retransplantations, surtout pour les greffes de rang > 2 (p<0,001).
• L’immunisation anti-HLA avec une différence qui apparait tardivement à 5 ans (p<0,001), mais qui est beaucoup plus marquée en cas d’anticorps anti-HLA dirigés contre le greffon et présents au moment de la greffe, différence qui apparait dans ce cas dès 1 mois post greffe (p<0,001).
•  Du nombre d’incompatibilités HLA avec une survie inférieure en cas de 4 à 6 incompatibilités HLA A, B, DR et en cas de plus 3 incompatibilités HLA classe II DR DQ (p<0,001).

La survie du receveur diminue significativement avec les années, et en fonction de l’âge des receveurs et du type de donneurs (95,6% à 2 ans) pour les donneurs vivants versus 87,4% pour les donneurs décédés), les greffes avec donneur vivant étant réalisée dans un contexte de receveurs et de donneurs plus jeunes, de greffe plus souvent préemptives et plus compatibles.

Malgré l’amélioration de l’exhaustivité des données de suivi des malades greffés rénaux, il n’est pas possible d’obtenir le nombre de malades porteurs d’un greffon fonctionnel par simple interrogation de Cristal. En effet, au 31 décembre 2018, 17% des malades greffés rénaux entre 1993 et 2017 ont un suivi datant de plus d’un an. Ainsi, l’estimation de ce nombre a été effectuée en deux étapes basées sur l’ancienneté des données de suivi du malade. Dans un premier temps, nous avons dénombré les porteurs d’un greffon fonctionnel dans Cristal (malades déclarés vivants sans arrêt de fonction du greffon) dont les dernières nouvelles dataient de moins de 18 mois (suivi annuel obligatoire dans Cristal). Pour les malades qui n’avaient pas fait l’objet d’une déclaration de décès ou d’arrêt de fonction du greffon et dont les données de suivi dataient de plus de 18 mois, le nombre de porteurs d’un greffon fonctionnel a été estimé en leur appliquant les taux de survie du greffon estimés sur la population globale.
Le nombre total de porteurs d’un greffon fonctionnel correspond à la somme de ces deux valeurs. Le chiffre ainsi estimé est encadré par deux bornes :

•  la borne inférieure correspond à l’hypothèse la plus pessimiste, selon laquelle les malades non suivis sont considérés comme en arrêt fonctionnel de greffon ou décédés. Cela signifie que seuls les greffés qui n’avaient pas fait l’objet d’une déclaration de décès ou d’arrêt de fonction du greffon au 31 décembre de l’année et dont les données de suivi dataient de moins de 18 mois étaient porteurs d’un greffon fonctionnel à cette date ;
•  la borne supérieure correspond à l’hypothèse la plus optimiste, selon laquelle les malades non suivis sont considérés comme porteurs d’un greffon fonctionnel. En d’autres termes, tous les greffés qui n’avaient pas fait l’objet d’une déclaration de décès ou d’arrêt de fonction du greffon au 31 décembre de l’année, quelle que soit l’ancienneté des données de suivi, étaient vivants et porteurs d’un greffon fonctionnel à cette date.

Le nombre de malades porteurs d’un greffon fonctionnel est un indicateur important de la charge de travail des équipes médico-chirurgicales de greffe qui doivent assumer le suivi d’une cohorte chaque année grandissante de malades sous traitement immunosuppresseur. Le nombre de porteurs d'un greffon fonctionnel estimé au 31 décembre 2017 varie d'une équipe à l'autre de moins de 500 à plus de 2 000 malades, hors équipes pédiatriques et outremer.
Le nombre estimé de porteurs de greffon fonctionnel en France est de 41 273 au 31 décembre 2018.

Survie greffon

Survie receveur

En 2018, l’incidence d’inscription et l’activité de greffe rénale ont diminué, de manière plus marquée pour le nombre de greffes, avec un indicateur de pénurie revenu à 2,2 greffons pour un receveur en attente et pas en contre-indication. Cette diminution est surtout liée à la baisse du taux de prélèvement des sujets en état de mort encéphalique et à celle de la greffe à partir de donneurs vivants, non compensée par une hausse modeste du prélèvement sur donneurs de la catégorie III de Maastricht.

L’importance de la pénurie doit être relativisée par la prise en compte de la part des receveurs en contre-indication temporaire sur la liste d’attente et l’analyse de l’accès à la greffe des malades sur liste « active » puisqu’un receveur sur deux n’est pas actif sur la liste un jour donné.

Ces dernières années sont marquées par un vieillissement significatif des nouveaux inscrits et des donneurs, une inscription plus souvent préemptive en conformité avec les recommandations de prise en charge de l’insuffisance rénale chronique, une progression importante de la mise sous machine des reins prélevés sur donneurs décédés de mort encéphalique à critères élargis avec des résultats significatifs sur le taux de reprise retardée de fonction et le démarrage du programme de donneurs décédés après arrêt circulatoire suite à la limitation ou l’arrêt des thérapeutiques (catégories III de Maastricht).

Le programme de greffes à partir de donneurs de la catégorie III de Maastricht, débutée en 2015, continue de progresser avec 5 nouveaux centres ouverts en 2018 et surtout d’excellents résultats avec une reprise immédiate de fonction dans plus de 80% des greffes et une excellente fonction.

Les greffes à partir de donneur vivant représentent un potentiel important de greffes avec des résultats optimaux. Leur nombre a doublé entre 2010 et 2017, mais pour la 1ère fois l’activité a reculé de 11% en 2018. La difficulté de la préparation et de l’organisation de ces greffes qui nécessitent un investissement important des équipes expliquent en partie ces résultats. Le déploiement de la greffe ABO incompatible et ses bons résultats n’ont pas suffi à conforter la progression de la greffe à partir de donneurs vivants.

Un nouveau score d’attribution des greffons a été mis en place en février 2015 permettant, grâce à une plus grande mutualisation des greffons, d’améliorer globalement l’appariement en âge, d’améliorer chez les receveurs les plus jeunes l’appariement en HLA et l’accès à la greffe et de tendre vers moins de disparités sur le territoire.