Organes -Greffe cardiaque

Les définitions des méthodes se trouvent dans la partie "Greffe d'organes : données générales et méthodes"

Depuis 1968, année de la première greffe cardiaque enregistrée dans CRISTAL, 14 125 greffes cardiaques ont été réalisées (dont 640 par des équipes aujourd’hui inactives). Le nombre estimé de malades vivant avec un greffon fonctionnel au 31 décembre 2018 est de 5 008.

L’année 2018 a été marquée par la mise en application des nouvelles règles de répartition des greffons cardiaques, fondées sur un score national. Il a été observé, par rapport à l’année précédente, une majoration de l’écart entre le nombre des nouveaux inscrits et celui des greffons cardiaques prélevés, principalement en raison d’une augmentation des nouvelles inscriptions. Néanmoins, pour les enfants, en 2018, le nombre de greffes a plus augmenté que celui des inscrits. De manière globale, l’accès à la greffe des nouveaux inscrits a eu tendance à diminuer sans que l’incidence cumulée de décès en liste d’attente n’augmente en 2018 par rapport à la période 2015-2017. Il est trop tôt pour juger d’un éventuel effet de la mise en place du score de répartition des greffons sur la survie après la greffe.

Liste d’attente

Candidats
Le nombre de nouveaux candidats inscrits en liste d’attente a augmenté de 15% en 2018 par rapport à 2017 (Tableau C1) et a été le plus important par million d’habitants (9,3 pmh) depuis 2013, à l’exception de 2015 (Tableau C5). Le nombre de candidats restant en liste d’attente le 1er janvier 2019 était quant à lui en augmentation de 18% par rapport à l’année précédente. La proportion des candidats en contre-indication temporaire était au 1er janvier 2019 de 31%, en baisse par rapport à 2018, semblable à celle observée de 2014 à 2017.
Le profil des nouveaux inscrits en 2018 a été sensiblement différent de celui des inscrits des années précédentes avec, à l’inscription, plus de candidats sous ECMO (22%) et sous ventilation mécanique (14%) et moins de malades avec une perfusion de drogues inotropes sans support mécanique (17%) (Tableau C4). La proportion des malades sous assistance de longue durée (9%) a été stable par rapport aux années précédentes. Pour la 1ère fois le nombre de malades sous Impella à l’inscription a été colligé (n=4). La fonction rénale jusqu’à présent jugée sur la créatininémie a été estimée cette année par le débit de filtration glomérulaire (équation MDRD). Ainsi, 42,5% des nouveaux inscrits avaient à l’inscription un DFG inférieur à 60 ml/min/1,73m² ou étaient en dialyse.
Devenir en liste d’attente
L’incidence cumulée de greffe était pour les nouveaux inscrits en 2018 de 48% à 3 mois et de 59% à 6 mois, avec un accès à la greffe qui tendait à être moindre que sur la période 2015-2017 mais qui était comparable voire meilleur que celui observé sur les périodes antérieures à 2015 (Figure C1).
Sur l’ensemble de la période 2013-2018, certaines caractéristiques des candidats (groupes sanguins rares, sexe féminin, nécessité d’une assistance mécanique de courte durée ou d’une perfusion d’inotrope) ainsi que le centre de greffe amélioraient l’accès à la greffe (Tableaux C7 et C8). Il est trop tôt pour juger de l’impact du score de répartition des greffons sur les disparités d’accès à la greffe.
Les incidences cumulées de décès ou de sortie de liste pour aggravation à 3 mois et à 6 mois était en 2018 pour les nouveaux inscrits respectivement de 9% et de 10%, identiques à celles observées sur la période 2015-2017 mais tendant à être plus basses que celles constatées sur les périodes antérieures à 2015 (Figure C1). Les taux d’incidence de décès et de décès ou sortie de liste pour aggravation étaient, pour leur part, en 2018, plus élevés qu’en 2017, année très particulière en raison du faible niveau de pénurie, mais plus bas que pendant les années 2013 à 2016 (Tableaux C9 et C10).

Prélèvement

Le nombre de donneurs décédés en état de mort encéphalique prélevés d’un greffon cardiaque, comme celui des donneurs décédés en état de mort encéphalique prélevés d’au moins un organe, a diminué de 3% en 2018 par rapport à 2017 (Tableau C11). Ainsi, en 2018 comme en 2017, 27% des donneurs décédés en état de mort encéphalique et prélevés d’au moins un organe ont été prélevés  d’un greffon cardiaque (470 sur 1743).

Le nombre de greffons cardiaques prélevés non greffés est resté stable en 2018 à un niveau faible (12, 2,6%).
Les caractéristiques démographiques des donneurs de greffons cardiaques prélevés et greffés n’ont pas changé en 2018 par rapport à 2017 (Tableaux C3 et C12).

Attribution des greffons

L’attribution des greffons est faite, depuis le 2 janvier 2018, au patient, classé sur une unique liste d’attente nationale, à l’aide d’un algorithme, qui prend en compte à la fois le risque de décès pendant l’attente, les situations dans lesquelles le pronostic vital est mal prédit par le modèle de survie, l’appariement entre donneur et receveur, et, la durée de trajet entre les établissements de prélèvement et de greffe.
Le coeur de ce nouveau système est un index de risque de décès en liste d’attente ou de sortie de liste pour aggravation médicale, baptisé ICAR, allant de 0 à 40, 40 indiquant le risque le plus élevé. Cet index est dérivé d’une fonction de risque établie sur une cohorte récente de candidats inscrits sur la liste d’attente en France. Il comprend pour l’essentiel des caractéristiques objectives des malades. Cet index est ensuite transformé en un score, allant de 0 à 1 151, 1 151 étant le nombre maximum de points pouvant être attribué à un malade. Ce score permet de déroger au classement donné par l’ICAR pour les catégories de malades, dont le risque de décès est mal prédit par l’ICAR, ainsi que, pour ceux ayant une contre-indication à l’implantation d’une assistance de longue durée. Ces dérogations concernaient en pratique les enfants et les malades avec une assistance de longue durée compliquée ou ayant des troubles du rythme ventriculaire réfractaires. Les exceptions qui requièrent l’accord d’un expert sont dénommées « composantes expert » et peuvent s’appliquer aux enfants ou aux adultes. Ce score est finalement pondéré par l’écart d’âge entre le donneur et le receveur et la durée de transport entre les centres de prélèvement et de greffe.
Parmi les 447 greffes réalisées depuis la mise en application des nouvelles règles de répartition des greffons, 333 (74,5%) greffons ont été attribués dans le cadre de la règle commune sans avis d’expert (composantes standard) et 114 (25,5%) dans le cadre d’une exception approuvée par un expert (composantes expert) (Tableau C14). Les greffes réalisées dans le cadre d’une composante expert ont été plus fréquentes chez les enfants (58% des greffes pédiatriques) que chez les adultes (23% des greffes chez les adultes).
L’ICAR médian des malades greffés dans le cadre d’une composante standard était plus élevé que celui des greffés dans le cadre d’une composante expert, aussi bien chez les adultes (30 versus 13) que chez les enfants (16 versus 13). Ceci correspondait à la volonté de prioriser des malades à risque élevé de décès pour lesquels l’ICAR offrait un faible accès à la greffe. Trois-quarts des adultes greffés dans le cadre de la composante standard avaient un ICAR supérieur ou égal à 22.
Les principales raisons de demande de composante expert chez les adultes greffés étaient une contre-indication à une assistance de longue durée (31%), une infection du dispositif (24%) et un orage rythmique ventriculaire (20%) (Tableau C15).
La prise en compte de la différence d’âge entre donneur et receveur dans le score a permis une diminution du nombre d’attribution de greffons issus de donneurs de moins de 30 ans à des receveurs plus âgés (68% en 2017 versus 50% en 2018) (Tableau C13).

Activité de transplantation

Le nombre de greffes cardiaques a diminué de 4%, en 2018 par rapport à 2017 (450, 6,7 pmh, contre 467, 7 pmh) (Tableaux C16 – C17). Ce tassement de l’activité, à côté de l’augmentation du nombre de nouveaux inscrits, a contribué à une augmentation du nombre de candidats pour un greffon (2,1 contre 1,9) (Tableau C2).
Le nombre de greffes pédiatriques a quant à lui augmenté de 27%, en 2018 par rapport à 2017 (33 contre 26) (Tableau C3), alors que l’augmentation du nombre de nouveaux inscrits pédiatriques n’était que de 8%. Cette évolution pourrait s’expliquer par la prise en compte de la différence d’âge entre donneur et receveur dans l’attribution des greffons avec le score.
En 2018 par rapport à 2017, 3 centres de greffe adulte ont vu leur activité diminuer de plus de 30% et 4 centres adultes ont vu leur activité augmenter de plus de 30% (Tableau C18). Tous ces centres, avec une évolution d’activité significative, hormis Toulouse, avaient réalisé en 2017 moins de 20 greffes dans l’année.
Le profil des greffés de 2018 a été sensiblement différent de celui des greffés des années précédentes avec, moins de greffés avec une cardiopathie ischémique (Tableau C17), et, à l’inscription, plus de candidats sous ECMO (23%) et sous ventilation mécanique (9%) et moins de malades avec une perfusion de drogues inotropes sans support mécanique (18%) et sous assistance de longue durée (8%) (Tableau C4).
La proportion de greffes réalisées avec des greffons ayant eu une durée d’ischémie froide supérieure ou égale à 4 heures n’a pas augmenté en 2018, avec la mise en place du score (Tableau C19).

Résultats

La probabilité de survie du receveur (Figure C4) comme du greffon (Figure C5) pour les greffes cardiaques réalisées entre 2004 et 2017, estimée par la méthode de Kaplan-Meier, a été de 77% à un an, 68% à 5 ans et 57 et 56% à 10 ans. Elle dépend en particulier de l’âge du receveur (Figure C7) et du donneur (Figure C9), du rang de la greffe (retransplantation) (Figure C8) et de la période de greffe (Figure C6).
La fréquence des dysfonctions précoces du greffon, telles qu’elles sont définies dans la base de données française, est en 2018 comme en 2017 élevée (44%). Cette fréquence des dysfonctions précoces du greffon plus élevée en France que dans d’autres pays peut être due à une différence de définition, au large recours à l’ECMO en amont de la greffe, à une population de donneurs à plus haut risque et aux conditions de la greffe (Tableau C22).

Conclusions

Les caractéristiques de l’année 2018 sont :

• un nombre de nouveaux inscrits sur la liste d’attente (9,3 pmh) en hausse de 15% par rapport à 2017
• une activité de greffe (6,7 greffes pmh) en baisse de 4%, par rapport à 2017, avec 2,1 candidats pour un greffon
• une légère diminution de l’activité de prélèvement cardiaque de 3%
• une incidence cumulée de greffe pour les nouveaux inscrits de 48% à 3 mois et de 59% à 6 mois, en légère diminution par rapport à la période 2015-2017
• une incidence cumulée de décès ou de sortie de liste pour aggravation à 3 mois et 6 mois pour les nouveaux inscrits de 9% et 10%, identique à celle observée sur la période 2015-2017
• une grande majorité des greffons (74,5%) attribués dans le cadre de la règle commune du score sans avis d’expert (composantes standard)
• une diminution du nombre d’attribution de greffons issus de donneurs de moins de 30 ans à des receveurs plus âgés (68% en 2017 versus 50% en 2018)
• un taux de survie 1 an après la greffe de 80% pour les malades opérés entre 2013 et juin 2017 en amélioration par rapport à celui des malades opérés entre 2005 et 2008 (72%) et entre 2009 et 2012 (77%).

Liste d’attente

L’évolution de la pénurie peut être mesurée par :

• le nombre de candidats en attente au 1^er janvier de l’année pour un greffon (0,7 candidat début 2018 pour 1 greffon cardiaque) ;
• le nombre de nouveaux inscrits pour un greffon (1,4 inscrit pour un greffon) ;
• le nombre total de candidats pour un greffon (2,1 candidat pour un greffon dans l’année) ;
• si l’on enlève les malades en CIT au 1^er janvier 2018, on passe de 0,7 à 0,4 candidat en attente au 1^er janvier 2018 pour un greffon.

Cinétique de la liste d’attente

Après 1 an d’attente, les malades inscrits entre 2015 et 2017 ont 71% de chance d’être greffés et 11% de
risque de décéder en attente. Le recul sur 2018 n’est pas suffisant pour bien estimer l’accès à 1 an.

Après 1 an d’attente, les malades inscrits entre 2013 et 2018 de groupe sanguin O et A ont significativement moins de chance d’être greffés que les malades des autres groupes sanguins (66% et 69% versus 78% pour les B et 89% pour les AB).

L’incidence cumulée de greffe diffère d’une équipe à l’autre.
Ainsi après 1 an d’attente, le taux d’incidence cumulée de malades greffés parmi les malades inscrits entre 2013 et 2018 varie de 54%-55% (Marseille Timone adultes - Caen) à 85% (Paris Bichat).

Après 1 an d’attente, les malades inscrits entre 2013 et 2018 ont 70% de chance d’être greffés et 12% de
risque de décéder en attente.

Après 1 an d’attente, les malades inscrits entre 2013 et 2018 ont 72% de chance d’être greffés et 13% de
risque de décéder en attente. La prise en compte de la durée d’attente en CIT ne change pas les
estimations.

Le nombre des décès parmi les inscrits a augmenté en 2018 revenant à une valeur inférieure à celles observées avant 2017.

Le nombre et la fréquence des décès ou sorties de liste pour aggravation ont augmenté en 2018 (89 et 10% en 2018 versus 61 et 7% en 2017).

En 2018, 12 greffons cardiaques ont été prélevés en France et greffés à l’étranger, dont 9 greffons pédiatriques (non inclus dans le tableau).
Quatre greffons ont été prélevé à l’étranger et greffé en France dont 2 greffons pédiatriques.
Douze greffons prélevés en France n’ont pas été greffés.

Parmi les maladies conduisant à la greffe cardiaque, les cardiomyopathies dilatées concernent 44% des greffés contre 28% pour les cardiopathies ischémiques, les autres pathologies (hors cardiopathies valvulaires et retransplantations) concernent 18% des cas.

En 2018, 24 équipes ont réalisé de 2 (Marseille Timone enfants) à 88 (la Pitié-Salpêtrière) greffes. L’équipe avec l’effectif le plus faible est une équipe pédiatrique.

Le taux de survie à un an des malades greffés cardiaques entre 2004 et juin 2017 est de 77%.

Le taux de survie à un an du greffon cardiaque pour les greffes réalisées entre 2004 et 2017 est de 77%. Il est égal à celui de la survie du malade.

Le taux de survie s’améliore avec le temps, il est de 80% à 1 an sur la cohorte la plus récente (2013 à juin 2017).

Le taux de survie à un an des malades greffés cardiaques entre 2004 et juin 2017 et âgés de plus de 60 ans est de 69%.
La survie à 1 an des receveurs de plus de 60 ans est significativement plus faible que pour le groupe des 0-17 ans (88%) et des 18-60 ans (78%).

Le taux de survie à un an des malades retransplantés entre 2004 et juin 2017 est de 75%.

Le Tableau C20 présente le nombre de malades suivis dans chaque équipe depuis 2004, ainsi que le nombre et la proportion de malades selon l’ancienneté de leur dernier bilan après greffe. Le nombre de malades pour lesquels le suivi n’est pas renseigné depuis plus d’un an stagne après une importante diminution (13% cette année contre 49% en 2000), et reste à un taux devant rendre prudente l’interprétation des données pour l’analyse de la survie post greffe.
Le taux de dossiers dont la mise à jour date de plus de deux ans ou est manquante est inférieur à 10%.

Malgré l’amélioration de l’exhaustivité des données de suivi des malades greffés cardiaques, il n’est pas possible d’obtenir le nombre de malades porteurs d’un greffon fonctionnel par simple interrogation de Cristal. Ainsi, l’estimation de ce nombre a été effectuée en deux étapes basées sur l’ancienneté des données de suivi du malade.
Dans un premier temps, nous avons dénombré les porteurs d’un greffon fonctionnel dans Cristal (malades déclarés vivants sans arrêt de fonction du greffon) dont les dernières nouvelles dataient de moins de 18 mois (suivi annuel obligatoire dans Cristal). Pour les malades qui n’avaient pas fait l’objet d’une déclaration de décès ou d’arrêt de fonction du greffon et dont les dernières nouvelles dataient de plus de 18 mois, le nombre de porteurs d’un greffon fonctionnel a été estimé en leur appliquant les taux de survie du greffon estimés sur la population globale.

Le nombre total de porteurs d’un greffon fonctionnel correspond à la somme de ces deux valeurs. Le chiffre ainsi estimé est encadré par deux bornes :
●    la  borne inférieure correspond à l’hypothèse la plus pessimiste, selon laquelle les malades non suivis sont considérés comme en arrêt fonctionnel de greffon ou décédés. Cela signifie que seuls les greffés qui n’avaient pas fait l’objet d’une déclaration de décès ou d’arrêt de fonction du greffon au 31 décembre de l’année et dont les données de suivi dataient de moins de 18 mois étaient porteurs d’un greffon fonctionnel à cette date,
●    la borne supérieure correspond à l’hypothèse la plus optimiste, selon laquelle les malades non suivis sont considérés comme porteurs d’un greffon fonctionnel. En d’autres termes, tous les greffés qui n’avaient pas fait l’objet d’une déclaration de décès ou d’arrêt de fonction du greffon au 31 décembre de l’année, quelle que soit l’ancienneté des données de suivi, étaient vivants et porteurs d’un greffon fonctionnel à cette date.

Le  nombre de malades porteurs d’un greffon fonctionnel est un indicateur important de la charge de travail des équipes médico-chirurgicales de greffe qui doivent assumer le suivi d’une cohorte chaque année grandissante de malades sous traitement immunosuppresseur. Le nombre de porteurs d'un greffon fonctionnel estimé au 31 décembre 2018 varie d'une équipe de suivi à l'autre de 0 à 862 malades. Les équipes exclusivement pédiatriques ont naturellement des niveaux d'activité plus bas. Depuis 1968, année de la première greffe cardiaque enregistrée dans Cristal, un total de 14 125 greffes de cœur a été réalisé (dont 640 par des équipes aujourd’hui fermées), ce qui représente l'expérience cumulée globale française. Le nombre estimé de malades porteurs d’un greffon cardiaque est de 5 008 malades au 31 décembre 2018.